Alguns distúrbios do sono, incluindo o ronco e a apneia, podem ser controlados com o auxílio de um cirurgião-dentista.
Por: Vanessa Navarro
Os estudos sobre o sono foram iniciados na década de 1920, quando Nathaniel Kleitman, fisiologista e psicológico, passou a se interessar e pesquisar alguns dos efeitos do sono e do ritmo circadiano.
Em 1953, Kleitman se uniu a Eugene Aserinsky, até então, seu aluno, e juntos – após detalhadas pesquisas sobre as ondas cerebrais durante a inatividade – descobriram o sono REM (Rapid Eye Movement ou Movimento Rápido do Olho). Porém, apenas na década de 1960, deu-se início à pesquisa clínica.
Segundo informações da cirurgiã-dentista e doutora em Medicina e Biologia do sono, Cibele Dal Fabbro, o primeiro manual de estagiamento foi elaborado pelos Drs. Allan Rechtschaffen e Anthony Kales, e data de 1968. Os parâmetros para definir a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) foram publicados, nessa mesma época, por Christian Guilleminault, hoje, uma das maiores autoridades em estudo do sono.
Em solo brasileiro, os estudos foram iniciados com animais, em 1967, com o psiquiatra Núbio Negrão e o psicólogo Katsumasa Hoshino; e também com o médico Werner Robert Schmidek e o professor de Fisiologia, Cesar Timo-Iaría, em 1970. “A partir de 1977, o especialista em Psicofarmacologia Elisaldo Carlini e Sergio Tufik, médico e mestre em Fisiologia, começaram seus estudos no Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina (EPM), hoje, UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), onde as pesquisas eram apenas de caráter experimental. A linha de avaliação desses estudiosos apresentou grande expansão, e a pesquisa clínica teve início na década de 1990. Atualmente, existem vários segmentos de investigação nesse grupo, como estudos epidemiológicos, insônia, distúrbios respiratórios do sono, distúrbios do sono em crianças, bruxismo, movimentos periódicos de pernas, dor, envelhecimento, exercício físico, sistema cardiovascular e sonolência diurna e suas consequências”, esclarece a cirurgiã-dentista. Hoje, a conclusão tida por inúmeros especialistas da área da saúde é que diminuição do tempo de sono já é considerada uma condição endêmica na sociedade moderna.
A Dra. Cibele enfatiza que a população está dormindo cada vez menos, principalmente nas grandes cidades, e por isso, a frequência de distúrbios do sono está crescendo, assim como suas consequências para a saúde geral. “Em três estudos epidemiológicos realizados pelo Instituto do Sono (São Paulo), em 1977 e 1995, ambos com 1.000 indivíduos; e, em 2007, com 1.101 indivíduos, tanto a dificuldade de iniciar o sono, como manter o sono, assim como a queixa de despertar precoce, aumentaram na população geral, principalmente nas mulheres. Essa piora foi maior entre 1977 e 1995, do que entre 1995 e 2007. A maior queixa foi o ronco, mais prevalente nos homens, com aumento significante apenas em 2007. Bruxismo do sono, pesadelos, câimbras durante do sono e queixas de sonambulismo foram maiores em 2007, mais frequentes nas mulheres. No estudo de 2007, 76,5% da população apresentou pelo menos uma queixa de sono. Essa mesma prevalência foi de 63%, quando a mesma equipe entrevistou 2.110 pessoas, em 150 diferentes cidades do Brasil. Tais queixas aumentaram com a idade, independente do local de moradia do entrevistado. Para queixas com frequência de pelo menos três vezes por semana, foi encontrada prevalência de 61% de ronco, 35% de insônia, 17% de pesadelos, 53% de movimentos de pernas e 37% de pausas respiratórias”, esclarece.
Acredita-se, ainda, que o sono está envolvido no processo de consolidação da memória. Um recente estudo realizado pela Escola de Medicina de Harvard (EUA) afirma que dormir menos do que o necessário pode dificultar o aprendizado e a memorização de informações novas.
Classificação dos distúrbios do sono
A primeira versão da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono foi criada em 1979. Hoje, em sua quarta interpretação, a classificação se apresenta em mais de 80 tipos, com critérios de diagnósticos bem estabelecidos para cada um dois oito grupos, sendo eles: insônias, distúrbios respiratórios do sono, hipersonias de origem central (não devido a distúrbio do ritmo circadiano, distúrbio respiratório do sono ou outra causa de sono perturbado), distúrbios do ritmo circadiano, parassônias, distúrbios de movimento relacionados ao sono, sintomas isolados, variantes aparentemente normais e assuntos não resolvidos e outros distúrbios do sono. “Entre os distúrbios do sono que o cirurgião-dentista pode atuar, posso mencionar a Apneia Obstrutiva do Sono, que é classificada como um distúrbio respiratório do sono; e o Bruxismo do Sono, pertencente à classe dos distúrbios de movimento”, explica a Dra. Cibele.
A Odontologia do sono
Ainda não regulamentada pelo Conselho Federal de Odontalgia (CFO), a nova área de atuação para o cirurgião-dentista tem como objetivo o diagnóstico e tratamento de distúrbios do sono, como AOS e Bruxismo.
A Dra. Cibele conta que, embora a abordagem do Bruxismo seja antiga na Odontologia, foi apenas com o início da atuação do profissional de saúde bucal no diagnóstico e tratamento dos pacientes com AOS que o papel do dentista cresceu na área de sono. Inicialmente, a função se limitava ao diagnóstico
craniofacial desses pacientes, principalmente com cefalometria. A partir dos estudos da pneumologista Rosalind Cartwright, em 1982, e do cirurgião-dentista Peter George, em 1987, surgiram os primeiros aparelhos intraorais para tratamento desses distúrbios. Na década de 1990, essa área teve um grande impulso, resultado de muitas pesquisas sendo publicadas, além de muitos aparelhos sendo propostos. “Desde então, a participação da Odontologia do Sono cresceu muito no âmbito médico”, comemora a também mestre em Reabilitação Oral e especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.
Em 2005, uma grande conquista foi anunciada: a criação da Comissão Odontológica dentro da Associação Brasileira de Sono (ABS). Deste ano em diante, a tendência era só melhorar, e no ano de 2012 foi criada a Associação Brasileira de Odontologia do Sono.
As recompensadas não pararam, e, em novembro de 2013, foi realizada a primeira edição do Congresso Brasileiro de Odontologia do Sono, no Rio de Janeiro. “Hoje, com certeza, não se admite mais um evento na área do sono que não conte com a presença de cirurgiões-dentistas como palestrantes e como congressistas. Os benefícios do crescimento nessa área são estendidos aos pacientes, que passam a contar com maior acesso a um tratamento de qualidade. Atualmente, os profissionais têm acesso a cursos que podem fornecer uma excelente formação”, festeja a Dra. Cibele.
O papel da Odontologia do Sono está se tornando cada vez mais significante, especialmente na condução de pacientes com ronco e AOS (adultos e crianças), na abordagem preventiva de tais distúrbios, e ainda no manejo de pacientes com bruxismo do sono. Entretanto, o cirurgião-dentista que pretende trabalhar com distúrbios do sono, deve saber que há vários problemas de saúde associados, como depressão e ansiedade, até alterações cardiovasculares, como a hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana e arritmia cardíaca. A especialista aponta que é importante salientar que a AOS é de competência diagnóstica do profissional médico, e não cabe ao dentista fazê-lo isoladamente. Esses pacientes estão sujeitos a uma série de complicações cardiovasculares, além de comorbidades, que não sendo bem diagnosticadas e adequadamente tratadas, podem se tornar motivo de grandes complicações, sendo, até mesmo, fatais. “Por outro lado, vale dizer que o tratamento com aparelho intraoral (AIO) no adulto não é um tratamento ortodôntico e nem ortopédico, já que este não possui a intenção de corrigir más oclusões. Por essa razão, não é necessário que o tratamento com AIO seja realizado por um ortodontista, nem por um especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares ou em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, mas, sim, por um cirurgião-dentista com formação e treinamento específicos”, alerta.
A grande vilã
A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) acomete grande parte da população mundial e é o distúrbio que mais está relacionado ao desenvolvimento de outras doenças.
Segundo a cirurgiã-dentista, o ‘desajuste’ pode levar a complicações cardiovasculares e doenças metabólicas, além de déficits cognitivos e alterações de humor, fatores que comprometem a qualidade de vida dos pacientes. A sonolência excessiva aumenta o risco de acidentes de trabalho e de trânsito. “Diversos estudos têm mostrado que a AOS é considerada como um fator de risco independente para a instalação da hipertensão arterial sistêmica, podendo, ainda, contribuir para a progressão de outras doenças cardiovasculares. Entretanto, antes que a doença cardiovascular se estabeleça, alterações no Sistema Nervoso Autonômico podem já preceder esse quadro, com ativação simpática predominante na modulação autonômica. Alterações cognitivas na atenção, memória, humor e função executiva são frequentes, e aumentam a morbidade associada a essa síndrome, pois contribuem para o prejuízo na qualidade de vida, a queda de desempenho no trabalho, acidentes ocupacionais e de trânsito e absenteísmo”, expõe.
A AOS, descrita como uma doença multifatorial e sem um fator causal isolado apresenta, como alguns dos fatores de risco, a obesidade, a circunferência cervical aumentada, a presença de tecido gorduroso na faringe, a hipotonia muscular ou macroglossia, a obstrução na via aérea superior, a predisposição familiar, o uso de álcool e/ou sedativos, e é mais frequente nos homens, com o aumento da idade.
Conforme dados apresentados pela especialista, a morfologia craniofacial com redução das bases ósseas, seja no sentido anteroposterior, como laterolateral, também constitui um importante fator de risco. A obstrução pode ocorrer na região retropalatal, retrolingual ou ambas, sendo um processo dinâmico entre alterações anatômicas e atividade neuromuscular de toda a faringe.
“A principal característica é a presença de eventos repetidos de apneias e/ou hipopneias, que ocorrem durante o sono. Na maioria dos pacientes, esses eventos causam dessaturação da oxi-hemoglobina, que, frequentemente, são revertidos por despertares, tornando o sono fragmentado. Por esse motivo, os principais sintomas são: sonolência excessiva diurna, dificuldade de concentração e fadiga, além de prejuízos cognitivos. Há, ainda, relatos de paradas respiratórias, engasgo, ronco, acordar com a garganta seca, atividade motora anormal, despertares frequentes, noctúria e sudorese excessiva durante o sono”, avisa.
Tratamento clínico da AOS
O tratamento clínico inclui, basicamente, medidas comportamentais, como perda de peso, evitar o decúbito dorsal, medidas de higiene do sono e alteração ou retirada de alguns medicamentos e álcool. A Dra. Cibele explica que não existe um tratamento medicamentoso para o distúrbio, embora a reposição hormonal na menopausa ou em distúrbios tiroidianos possa ser útil no tratamento.
“Dependendo da gravidade da doença e dos fatores de risco associados, será instituída a melhor forma de tratamento. Dentre os tratamentos clínicos comprovados cientificamente, podemos citar os aparelhos de pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) e os Aparelhos Intraorais (AIO). Já o tratamento cirúrgico tem por objetivo a modificação dos tecidos moles da faringe (palato, amígdalas, pilares amigdalianos e base da língua), ou técnicas que abordam o esqueleto (maxila, mandíbula e hioide). Dependendo do problema anatômico e da gravidade, mais de uma modalidade cirúrgica pode ser utilizada, de forma conjunta ou de forma sequencial. As cirurgias nasais são mais utilizadas no auxílio para o uso do CPAP, e não podem ser consideradas de escolha como forma de tratamento da AOS”, explica a cirurgiã-dentista e mestre em Reabilitação Oral.
O aparelho CPAP nasal (“continuous positive airway pressure”) é o tratamento considerado padrão-ouro na AOS. A pressão positiva contínua de ar na via aérea gera um fluxo aéreo contínuo, forma um coxim pneumático, deslocando o palato mole em direção à base da língua e dilatando a área de secção de toda a faringe. O CPAP pode ser indicado para ronco ou para qualquer gravidade da AOS. Entretanto, pacientes com quadros leves da doença, se forem pouco sintomáticos, acabam por não aderir a essa forma de tratamento.
Os aparelhos intraorais (AIO) são dispositivos usados na cavidade oral durante o sono, com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, ou seja, a obstrução da via aérea superior. A utilização desses aparelhos tem como objetivo aumentar o volume da via aérea superior não só por uma manobra mecânica, através do posicionamento e manutenção anterior da mandíbula ou da língua. Acredita-se que ocorra um aumento do volume e uma melhora na permeabilidade da via aérea superior durante o sono por alargar a faringe ou por reduzir a tendência ao colapso desta, melhorando o tônus dessa musculatura, e aumentando o volume da via aérea superior. Tais aparelhos são apresentados, hoje, como indicação primária para pacientes com ronco e AOS de grau leve e, secundariamente, para casos moderados e graves que não se adaptaram ao CPAP. Estes aparelhos podem ser categorizados pelo mecanismo de ação em aparelhos de avanço mandibular e retentores linguais.
“Já os retentores linguais são dispositivos que succionam a língua e são indicados, principalmente, para paciente edêntulos. Hoje, a maioria dos aparelhos intraorais é de avanço mandibular. Existem no mercado uma gama enorme de modelos de aparelho, tanto os pré-fabricados, como os individualizados. Segundo alguns estudos publicados, os aparelhos de avanço mandibular pré-fabricados não apresentam a mesma eficácia, nem a mesma adesão que os aparelhos individualizados. Esses últimos são confeccionados sobre os modelos da arcada do paciente, de forma a terem ótima retenção e posição mandibular ideal e estável”, explana a cirurgiã-dentista.
Receita para um tratamento de sucesso
O envolvimento de uma equipe multidisciplinar qualificada no tratamento do portador de ronco e apneia é de extrema importância para alcançar o objetivo principal, ou seja, o bem-estar do paciente.
“Uma equipe multidisciplinar deve contar com a participação de médicos, cirurgiões-dentistas, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, técnicos em polissonografia, entre outros. Na abordagem do portador de ronco e apneia, esse fato é de extrema importância. No diagnóstico, o papel do médico é, sem dúvida, imprescindível, assim como o técnico de polissonografia durante a execução do exame. Durante o diagnóstico da parte craniofacial, o cirurgião-dentista é essencial, assim como na condução do tratamento com aparelhos intraorais e no seu acompanhamento em longo prazo. O cirurgião-bucomaxilofacial tem destaque na abordagem cirúrgica desses pacientes com cirurgia ortognática. O papel do fonoaudiólogo é importante quando esse tratamento é indicado como coadjuvante ao AIO ou CPAP”, esclarece a Dra. Cibele Dal Fabbro.
Cabe lembrar que não existe um protocolo de tratamento, mas há documentos, na forma de Consensos e Diretrizes, publicados por Associações profissionais, como a AASM (American Academy of Sleep Medicine) e a ABS (Associação Brasileira do Sono), que têm como objetivo orientar os profissionais sobre os fatores de diagnóstico e tratamento dos distúrbios de sono.
“Em novembro de 2013, a ABS publicou as Diretrizes/ Recomendações para o Diagnóstico e Tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, que contou com a participação de 53 profissionais da Medicina e Odontologia do Sono de todo o Brasil. Esse documento se baseou no maior rigor científico disponível até essa época, e serve para nortear a conduta dos profissionais da área”, conta a especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.
Ensino e pesquisa
Hoje, existem poucas universidades que dispõem da disciplina de Sono na graduação. Podemos citar a Universidade de São Paulo (São Paulo, Botucatu, Ribeirão Preto), a UNICAMP, a Universidade Federal da Bahia, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a Universidade Federal do Ceará e a Universidade de Brasília e UNIFESP. “No Departamento de Psicobiologia da UNIFESP são formados mestres e doutores nessa área, inclusive cirurgiões-dentistas, assim como especialistas médicos. Acredita-se que, no Brasil, existam mais de 250 laboratórios de sono. A atual Associação Brasileira do Sono, antiga Sociedade Brasileira do Sono, fundada em 1985, realizou, até hoje, 14 congressos nacionais bianuais. No período de 2000 a 2014, a ABS realizou vários Consensos e Diretrizes, com especial destaque aos Consensos Brasileiros em Ronco e Apneia do Sono realizados em 2002 e em 2007, além das Diretrizes em Ronco e Apneia do Sono, em 2013”, menciona a Dra. Cibele.
Ainda segundo a especialista, existem, sim, alguns tipos de cursos, desde cursos meramente informativos, de duração bastante curta, até cursos mais longos, como os de capacitação, no qual o aluno passa por toda a formação nas áreas básicas de sono, assim como na área Médica e Odontológica, inclusive com atendimento clínico a pacientes com AOS. O Curso Avançado de Odontologia do Sono, do Instituto do Sono, em São Paulo atende a esse pré-requisito e tem formado cerca de 20 cirurgiões-dentistas por ano.
“Vale destacar que, a área de sono no Brasil tem grande projeção fora do país, com participação expressiva em congressos internacionais, grande número de artigos científicos publicados, realização de cursos no exterior e colaboração com grupos de pesquisa internacionais. Diante dessa atual realidade, a Medicina e a Odontologia do Sono se encontram consolidadas e, cada vez mais, em expansão”, conclui.
Dra. Cibele Dal Fabbro é cirurgiã-dentista. Doutora em Medicina e Biologia do Sono pelo Departamento de Psicobiologia da UNIFESP – EPM. Mestre em
Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial
pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Membro do Corpo Clínico e de Pesquisa do Instituto do Sono (São Paulo). Coordenadora da Divisão Odontológica
do Instituto do Sono (São Paulo). Coordenadora do Curso Avançado de Odontologia do Sono – Instituto do Sono (São Paulo). Autora do livro “A Odontologia na
Medicina do Sono”, Dental Press Editora.
Fonte: http://www.odontomagazine.com.br/
